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9.每個人都希望在社會上能夠獲得公平的對待，擁有平等且有尊嚴的生存權利，因此，政府推動家庭醫 師整合性照護制度計畫，鼓勵成立社區醫療群，以群體力量提供民眾周全性、協調性與持續性的服務 ，這是屬於何項社會福利政策的內涵？
(A)福利服務
(B)社會救助
(C)社會保險
(D)健康與醫療照護。
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旺旺_考運旺 高三下 (2021/11/22): 每個人都希望在社會上能夠獲得公平的對待，擁有平等且有尊嚴的生存權利，因此，政府推動家庭醫 師整合性照護制度計畫，鼓勵成立社區醫療群，以群體力量提供民眾周全性、協調性與持續性的服務 | 0個讚 | 檢舉 |
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國一公民下第三次
36. 颱風天強風豪雨不斷，挾帶土石流肆虐，造成道路坍方，民眾房屋淹水。政府最可能對受災 戶採取下列何種措施？ (A)提供就業諮詢 (B)推動無障礙�...
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前往解題 懸賞詳解
國一公民下第三次
39.每年政府都會在新聞媒體、各大醫院廣為宣傳，3 歲以下、65 歲以上的民眾可以免費施打流感疫苗。請問：這是屬於哪一項社會福利政策的內容？ (A)�...
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前往解題 健保會委員關切「家庭醫師整合性照護計畫」執行成效及未來規劃
- 資料來源：全民健康保險會
- 建檔日期：111-07-07
- 更新時間：111-07-07
健保會111.7.7
為促進預防醫學、落實轉診制度，並提升醫療品質與醫病關係，在健保法第44條訂有家庭責任醫師之制度。健保署也因此自92年起於一般服務項目編列經費，開始試辦「家庭醫師整合性照護計畫」(下稱家醫計畫)，並於94年起移至專款項目繼續執行，至今已邁入20年。為檢視家醫計畫執行情形是否達到當初編列專款之目的，本會111年度工作計畫中，特別要求健保署於第6次委員會議(111.6.24)提出「家庭醫師整合性照護計畫執行成效評估(含導入一般服務之時程規劃)」專案報告。
依健保署報告，家醫計畫執行重點主要是鼓勵同一地區基層診所與合作醫院共同組成「社區醫療群」，提供會員健康資料建檔、24小時諮詢專線、病人轉診服務、加強診所與醫院合作及辦理社區衛教宣導等特色服務。在110年計有623個醫療群參與計畫，其中診所數為5,587家(占西醫基層診所53.1%)、醫師數為7,367人(占西醫基層醫師45.97%)、收案會員數為600.8萬人(占總保險對象人數24.8%)；此外，在COVID-19疫情期間，有99.5%的醫療群、83.5%的參與診所提供視訊診療服務，並協助未施打疫苗之會員施打疫苗。至於家醫計畫導入一般服務，並擴大服務至所有民眾之規劃，健保署表示，因部分民眾為醫院忠誠病人，難以納入家醫計畫，若要導入一般服務，應鼓勵更多西醫基層醫師參與計畫，方可增加服務對象。
在討論過程中，委員多有期許，除對社區醫療群積極提供民眾視訊診療服務及疫苗施打給予肯定外，亦支持壯大基層的政策方向，惟家醫計畫已經執行20年，尤其值此疫情時期，更凸顯基層醫療的重要性，正是計畫精進、轉型的好時機，所以提出許多建議，請健保署納入未來計畫推動參考。有關家醫計畫的執行成效指標，委員認為大多為過程面指標，無法彰顯其具體效益，建議應提出結果面指標，並以全國平均值為指標目標值，進一步評估參與計畫之會員與沒有參與計畫者之差異，同時也希望能精進服務型態，整合相關計畫及服務(如：醫療給付改善方案、代謝症候群防治計畫)，提供民眾完整的全人醫療照護。此外，付費者委員表示20年來總額已投入近300億元經費，應該要提出計畫執行效益，並思考效益要如何回饋給醫事服務提供者及被保險人。至於健保署推動家醫計畫面臨的問題(如：組織及品質指標未能呈現成效、會員涵蓋率及基層醫師參與率有待提升等)，委員建議應提出具體解決方案及更積極的作為，計畫已經試辦20年，宜設法讓家庭責任醫師照護走向正式制度，並探討結構性、體制性的根本原因，通盤檢討及評估家醫計畫執行成效，提出轉型的具體規劃與策進作為及推動期程。
經過委員熱烈討論，最後決議請健保署持續滾動檢討家醫計畫以提升執行成效；此外，為了健保制度之長遠發展，也請健保署儘速再向本會提出該計畫執行20年之完整檢討策進專案報告，包含計畫成效檢討、策進之具體作法及未來規劃等，期能提供民眾周全性、協調性且連續性的社區醫療服務，落實健保法第44條規定，建立完整之家庭責任醫師制度，提供民眾全人照護。
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新時代的醫療觀念是以民眾健康為導向，以病人為中心，以社區醫療、在地健康的模式，提供民眾周全性、協調性與持續性的醫療照護，以落實全人、全家、全社區的整合照護。如何鼓勵以病人為中心的醫療，就是推廣「每個家庭都有家庭醫師」觀念，鼓勵民眾在住家附近的社區，找到值得信賴的家庭醫師，一般小毛病均固定由該醫師看診，為全家的健康把關。由於持續固定看診，家庭醫師會因為瞭解長期病史及病人家庭、心理狀況，更可以提供最貼心的照護，也比較節省等候的時間與就醫成本，家庭醫師是最直接、最快速的健康守護者。直接到大醫院看診，可能因為看診時間過短、不了解長期病史而發生頭痛醫頭、腳痛醫腳的風險。
92年起本局推動「全民健康保險家庭醫師整合性照護計畫」(以下簡稱家醫計畫)，由同一地區5家以上基層診所與合作醫院共同組成「社區醫療群」，以群體力量提供民眾全人的整合照護。截至101年，共組成367個社區醫療群，包含2,361家診所(參與率23.8%)、2749位醫師、126家合作醫院，照護個案達211萬人，參與診所數與醫師數逐年增加，占率超過20%，此照護模式已蔚為落實社區基層醫療之趨勢。
家醫計畫提供有別於一般基層醫療的特色服務內容如下：
(一)提供會員健康管理、預防保健提醒及個案衛教宣導。
(二)建立診所與醫院之合作機制，包含協助轉診服務、個案研討提供基層醫師繼續教育、醫療資訊如檢驗結果及資源分享等。
(三)提供24小時諮詢專線，提供適當就醫指導，解決病人隨時急需詢問的醫療問題。
(四)與合作醫院提供共同照護門診、病房巡診，增進醫病關係。
(五)辦理社區衛教宣導，營造健康社區。如辦理登山健行、減重活動，參與社區健康營造等，積極融入社區成為民眾心中厝邊的好醫師。
家醫計畫推動多年，執行成效說明如下：
(一)已在臺灣建立本土化之家庭醫師制度，建立醫療群與醫院合作模式，奠定基層跨專科「水平整合」、跨醫院「垂直整合」基礎。
(二)收案對象各項預防保健檢查率明顯高於全國平均值，有助於提醒「早期發現、早期治療」。如成人健檢執行率48.84%，高於全國平均34.1%；子宮頸抹片檢查執行率31.4%，高於全國平均27.4%；大腸癌篩檢(糞便潛血檢查)執行率43.25%，高於全國平均36.55%；會員老人流感注射率38.51%，高於全國平均34.69%。
(三)收案對象經醫療群照護，門診就醫次數較去年同期減少8.8%，急診率減少7.5%，住院率減少1.4%。
(四)促進分級醫療，國人門診就醫次數72.4%集中在基層診所(含西中牙醫)，與本局近年推動分級醫療及家醫計畫有密切關係。
本局推動家醫計畫社區醫療群的照護模式，已收相當成效，並符合世界各國強化社區基層醫療之潮流。有意願加入的民眾可洽本局網站「家庭醫師整合照護計畫專區」，查詢住家附近參與家庭醫師計畫的診所，選擇信賴的醫師做為您全家的家庭醫師。展望未來，家醫計畫將朝向擴大照護規模，增加家醫計畫照護名單連續性，增進醫病關係；鼓勵診所醫師加強全人照護，加強家庭社會心理及非藥物治療等全人照護治療。期未來不斷精益求精，落實二代健保以病人為中心的家庭責任醫師制度。
本局網站「家庭醫師整合照護計畫專區」內容說明
網址：本局首頁>醫事機構>家庭醫師整合照護計畫
//www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.aspx?menu=20&menu_id=926&webdata_id=3670&WD_ID=926
分為以下3個專區
1.會員專區：包含如何加入會員、會員權益手冊及提供之服務內容、查詢住家附近的家庭醫師、「全民健康保險雙月刊」健保深耕系列有關社區醫療群報導。
2.衛教專區：民眾就醫指南，推廣家庭醫師、社區醫療之文宣、海報。
3.醫療院所專區：執行家醫計畫的內容、問答集、相關規定。
| 壹、計畫依據
全民健康保險會（以下稱健保會）協定年度醫療給付費用總額事項辦
理。
|
| 貳、計畫說明
全民健康保險保險人（以下稱保險人）自 92年3月10日起實施「
全民健康保險家庭醫師整合性照護制度試辦計畫」，實施迄今已轉型
朝向鼓勵社區醫療群選擇以會員照護成效之支付方案。短期目標期待
建立個別化照護管理、平行和垂直轉診機制、全天候健康諮詢專線，
奠定全民皆有家庭醫師之基礎；長期目標為落實家庭責任醫師及照護
責任，提升醫療品質。
此外民眾就醫的自由在台灣為全民健保的一大特色，因此最理想
的家庭醫師照護是病人由其最常就醫的診所將其收案成為家醫忠誠會
員，該主要照護診所對其有照護的責任。若主要照護診所能針對其忠
誠病人，提供以病人為中心，周全性、協調性、連續性的服務，除了
可提供病人更有品質的醫療照護，更可鞏固醫病關係，紮根家庭醫師
的概念，亦可因照護責任確認，使計畫誘因的計算更為合理。但因預
算經費有限，對病人本身相對健康狀況或自我照護良好者，對診所醫
療之需求不高，應可先排除在本計畫之外，使有限的資源用在更需要
醫師照護的病人身上。
若上開病人之主要照護診所能參與本計畫並將該等病人收為會員
，提供整合性照護，包括個案管理、24小時諮詢專線、與合作醫院的
轉診機制、醫療照護品質的提升等，除可增加病人對基層診所的認同
，建立家庭醫師制度的規模，亦可使計畫預算做更有效益的運用，並
可提升醫療品質確保病人就醫的權益。
|
| 參、計畫目的
一、建立家庭醫師制度，提供民眾周全性、協調性與持續性的醫療照
護，同時提供家庭與社區健康服務，以落實全人、全家、全社區
的整合照護。
二、以民眾健康為導向，建立以病人為中心的醫療觀念，提升醫療服
務品質。
三、為全民健康保險法實施家庭責任醫師制度奠定基礎。
|
| 肆、經費來源
全民健康保險西醫基層醫療給付費用總額中之「家庭醫師整合照護計
畫」專款項目。
附件一-全人照護評估單 |
| 伍、推動策略及計畫照護範圍
一、成立社區醫療群，以群體力量提供服務。
二、提供參與本計畫之社區醫療群適當誘因，並由保險人提供最適收
案名單予社區醫療群，使最需被優先照護的個案分階段由基層診
所收案，期使保險對象於其最常就醫之主要照護診所中，獲得完
整的醫療照護。
三、保險對象不需登記或簽署同意為會員（被照護對象）文件，以減
少基層診所之行政作業，並將作業時間節省回歸於個案管理以增
進醫病關係。
四、整合基層與醫院的醫療照護品質，先促進社區水平整合，提供民
眾完善整合性照護，並以此為基礎，作為未來垂直整合醫療體系
照護模式的基礎。
|
| 陸、組織運作
一、社區醫療群之組織運作型式：
（一）以同一地區 5家以上（含）特約西醫診所為單位組成，其
中1／2以上診所專任醫師需具有內科、外科、婦產科、小
兒科或家庭醫學科專科醫師資格或1／5以上診所專任醫師
具有家庭醫學科專科醫師資格，並應與 1-2家特約醫院（
地區醫院家數不限）作為合作對象，建立轉診及合作機制
，開辦共同照護門診，建立以社區為範疇、以民眾為對象
的社區照護網絡。
（二）診所位於主管機關公告之次醫療區域，且該區域前一年度
無參加本計畫之診所或僅有1個社區醫療群者，得由2家（
含）以上診所，結合特約醫院組成社區醫療群，向保險人
分區業務組申請通過後成立，不受前項家數及專科別之規
範。
（三）若聯合診所具有5位專任醫師以上，且結合該地區其他3家
特約診所以上者，得共同參與本計畫，惟 1家聯合診所限
成立1個社區醫療群且所有醫師須加入同一社區醫療群。
（四）新參與計畫之診所，如無前述（一）～（三）情事者，以
社區民眾生活圈之原則，得選擇最近一年度評核指標良好
級以上之社區醫療群參與本計畫。
（五）社區醫療群得與下列醫事服務機構作為合作單位：
1.合作社區藥局、物理治療所及檢驗所：提供民眾用藥、
檢驗檢查等就近於社區之醫療服務。
2.合作診所：提供復健科、眼科、精神科等服務（如社區
醫療群內診所具上述專科服務，不在此限）。
二、社區醫療群之組成區域範圍：以符合社區民眾同一鄉（鎮）、市
（區）生活圈為原則，並由保險人分區業務組依實際情形認定。
三、社區醫療群之業務：
（一）設立會員24小時諮詢專線
1.參與計畫之社區醫療群，應共同提供24小時諮詢專線服
務，提供會員於有需要時，能立即獲得醫療諮詢服務，
進一步減少民眾不必要的就醫需求。所提供之具體服務
項目如下：
(1)提供健康照護之建議。
(2)提供就醫地點並協助聯繫就醫。
(3)緊急狀況發生時，適時轉介個案收案醫師協助。
2.24小時諮詢專線不得設置於醫院之急診室，且應由醫事
人員接聽，並以辦理執業登記為原則，社區醫療群應於
申請計畫書內述明諮詢專線接聽人員名單並檢附前開人
員之醫事人員證書。
（二）建立醫療照護品質提升及轉診機制
1.參與計畫之基層診所醫師與 1-2家特約醫院作為合作對
象（地區醫院家數不限），並得至合作醫院開設共同照
護門診（不限其轉診對象）。所提供之共同照護門診亦
可以家戶會員之病房巡診、個案研討與社區衛教宣導（
須含用藥安全宣導）等代替。
2.醫院及診所得共同照護病人，訂定合作照護機制及相關
流程：
(1)醫師交班表：至少含括下列項目：
A.兩位醫師共同照護結果。
B.明列用藥及檢查結果。
C.醫院及診所醫師連絡方式。
(2)轉診單。
(3)轉診個案照護討論會：每季由醫院及診所共同召開。
(4)社區醫療群與合作醫院定期由護理人員、營養師、藥
師、醫檢師、社工師或其他專業人員，共同辦理會員
團體衛教指導。
3.社區醫療群得訂定診所與合作醫院間之實質合作內容，
併於申請計畫書送保險人分區業務組備查。合作內容至
少需包含下列項目：
(1)雙向轉診流程：包含安排病人轉診、追蹤病人轉診至
醫院治療結果、病人轉回後之追蹤治療、診所間平行
轉診等。
(2)共同照護機制：包含合作醫院下轉穩定慢性病人至社
區醫療群提供照護、合作醫院與診所醫師間之交班流
程等。
(3)慢性病人用藥一致。
(4)醫療品質提升計畫。
4.社區醫療群宜運用電話諮詢專線、即時通訊軟體、電子
郵件等多元工具，優化諮詢服務。並規劃主動電訪（Ca
ll out）服務，以加強個案健康管理，提升慢性病人照
護品質。
5.社區醫療群與合作醫院應提供收案會員跨院際合作加值
服務，如就醫、檢查快速通道、掛號優先等。
（三）社區醫療群鼓勵所屬會員下載個人健康存摺做好健康管理
，並由保險人定期提供社區醫療群健康存摺下載率等資料
供參。
（四）應製作家庭會員權利義務說明書或家庭醫師整合性照護計
畫會員通知（書面函、簡訊、電子郵件、即時通訊軟體等
），告知本計畫內容及其權益、義務(含 24小時諮詢專線
及該社區醫療群所有參與診所及合作醫院名單) ，並提供
收案對象確認回饋機制，並留存備查。參與診所應於診所
明顯處張貼參與本計畫識別標幟及該社區醫療群所有參與
診所及合作醫院名單。
四、計畫執行中心及其規範
（一）社區醫療群應成立計畫執行中心，負責下列事項：
1.本計畫之申請、管理及監督成員之加入與退出、運作與
協調及計畫經費之申請與分配。
2.協助處理轉介病人及個案管理：安排病人轉診、追蹤轉
診病人治療結果，及病人轉回後之追蹤治療，以提供適
切、連續性醫療照護。
（二）社區醫療群之組成單位應為本保險特約醫事服務機構，本
計畫之核心業務不得委由非醫事服務機構執行，若有違反
情事，該社區醫療群應即終止本計畫。核心業務包含下列
項目：
1.本計畫之申請、管理及監督成員之加入與退出、運作與
協調及計畫經費之申請與分配。
2.24小時諮詢專線服務。
3.協助處理安排病人轉診、追蹤轉診病人治療結果，及病
人轉回後之追蹤治療。
4.社區衛教宣導。
5.個案研討、共同照護門診、病房巡診。
6.登錄個案：上傳會員名單至健保資訊網服務系統 VPN。
7.製作家庭會員權利義務說明書或會員通知函，發送對會
員之通知，如告知本計畫內容及其權益、義務(含 24小
時諮詢專線及該社區醫療群所有參與診所及合作醫院名
單)等。
（三）為利有效使用資源，降低管理成本，各社區醫療群亦可於
中華民國醫師公會全國聯合會（以下稱醫師全聯會）、各
縣市醫師公會或各類正式立案之西醫基層醫療團體內，成
立聯合計畫執行中心。
五、為提升個案管理服務品質，社區醫療群得設置專任個案管理人員
至少乙名，辦理下列事項：
（一）協助個案健康評估、聯繫及協調照護計畫。
（二）協助處理安排病人轉診及追蹤轉診病人治療結果。
（三）規劃會員之健康管理與疾病預防衛教。
（四）對於穩定之慢性病會員提供持續性的健康維護指導。
六、社區醫療群及計畫執行中心應遵守「個人資料保護法」相關規定
。如有運用本計畫之個人資料，執行非本計畫目的之行為（如商
業促銷等）者，應即終止執行本計畫。
|
| 柒、收案對象（會員）
一、保險人依全民健康保險申報門診醫療費用資料，擷取前一年西醫
基層門診明細清單資料區分為慢性病及非慢性病就醫之保險對象
，並將較需照護之名單，交付該參與本計畫之社區醫療群提供健
康管理。前述名單排除代辦案件《如： 產檢、小兒健檢、流感
注射等》、外傷、門診論病例計酬、「醫院以病人為中心門診整
合照護計畫」及其他區域醫療整合計畫者。較需照護之名單如下
：
（一）慢性病個案：
1.係指前一年全國就醫資料中，屬全民健康保險醫療辦法
所列慢性病範圍之病人，其曾於西醫基層門診就醫 4次
且平均用藥日數 7天以上，或慢性病給藥天數大於60天
，依醫療費用選取最高90％且連續兩年在相同診所就醫
之忠誠病人。
2.65歲以上（含）多重慢性病病人。
3.參與醫療給付改善方案（係指糖尿病、氣喘、BC型肝炎
、初期慢性腎臟病或慢性阻塞性肺病等方案）之個案。
4.失智症病人，係指前一年就醫資料中包含下列主診斷代
碼：F01-F05、F1027、F1097、F1327、F1397、F1827、
F1897、F1927、F1997、G30、G31 及 G91。
（二）非慢性病個案：係指符合下列資格者，且連續兩年在相同
診所就醫之忠誠病人。
1.非屬前述慢性病個案：依醫療費用選取最高30％之病人
。
2.3-5歲（含）兒童：選取醫療費用最高60％之病人。
3.門診高利用個案：至基層診所門診就醫次數≧50次之病
人。
（三）名單交付原則如下：
1.慢性病個案：以給藥日份最高診所收案照顧，且於該診
所門診就醫次數達 2次（含）以上；若診所給藥日份相
同，則由費用最高的診所收案。會員收案期程以 3年為
原則，如當年底未因慢性疾病於收案診所就醫，次年則
再依交付原則分派院所收案。
2.非慢性個案：以門診就醫次數最高的診所收案照顧，排
除復健就醫次數≧33次／年。若診所就醫次數相同，則
由費用最高的診所收案。
二、社區醫療群醫師自行收案部分採定額方式（以參與計畫醫師個數
為單位），每名醫師加收人數上限為 200名，上年度評核指標≧
90分之社區醫療群，每名醫師加收人數上限為 300名，原則以指
定收案會員之家庭成員及該醫師之忠誠病人為優先。
|
| 捌、管理登錄個案
一、參與本計畫之醫療院所未依保險人規定完整登錄相關資訊，或經
保險人審查發現登載不實者，保險人不予支付相關費用，並依相
關規定辦理。
二、社區醫療群需於計畫公告 3個月內及依上年度評核指標分數達成
情形，將會員資料以二階段方式批次經上傳至健保資訊網服務系
統VPN(詳附錄1)。
（一）第一階段：每年度 1月上傳較需照護族群收案名單及每位
醫師自行收案人數200名。
（二）第二階段：依上年度評核指標分數達成情形，評核指標≧
90分之社區醫療群，每名醫師可再上傳自行收案個案加收
之100名。
三、參與本計畫之醫療院所應依個人資料保護法之規定，保險對象個
人資料應予保密。
附錄1-全民健康保險家庭醫師整合照護計畫檢核邏輯保險人網頁之個案通報及登錄系統說明 |
| 玖、參與計畫醫療院所、醫師資格及基本要求
一、參與計畫之特約診所或醫師於參與計畫之日起前 2年內，無全民
健康保險特約醫事服務機構特約及管理辦法（以下稱特管辦法）
第三十八條至第四十條中各條所列違規情事之一者。（含行政救
濟程序中尚未執行處分者）。前述違規期間之認定，以保險人第
一次處分函所載停約或終止特約日起算。
二、參與計畫診所一年內沒有下列紀錄者：
（一）社區醫療群或診所未函知保險人各分區業務組異動情形，
致自動退出本計畫之紀錄。
（二）經核定終止計畫資格或計畫不予續辦之紀錄。因離職而退
出醫師之會員，可由原參與診所於一個月內來函述明其承
接理由，經保險人各分區業務組同意後由符合資格醫師承
接。
三、醫療院所參與本計畫執行期間因涉及有特管辦法第三十八至第四
十條中各條所列違規情事之一者（含行政救濟程序進行中尚未執
行處分者），以保險人第一次處分函所載停約或終止特約日起同
步終止本計畫。若合作醫院停約1個月不在此限。
四、醫師參與本計畫第一年應參與台灣家庭醫學醫學會或其認可之機
構或團體所舉辦之家庭醫師訓練課程。具家庭醫學專科醫師資格
之醫師應完成 4小時之行政管理教育訓練課程；具內科、外科、
兒科、婦產科專科醫師資格之醫師應完成 4小時之行政管理教育
訓練課程及 8小時之家庭醫師專業教育訓練課程；具家庭醫學科
、內科、外科、兒科、婦產科以外專科醫師資格之醫師除應完成
4小時之行政管理教育訓練課程及8小時之家庭醫師專業教育訓練
課程，另應完成 8小時其他專科醫師專業教育訓練課程。完成前
述課程之醫師並需取得證明；若於年度內未取得訓練認證之醫師
，須退出本計畫，保險人將追扣該醫師當年度之相關費用。
|
| 拾、費用申報及支付方式
一、社區醫療群原有之醫療服務及預防保健服務，依現行「全民健康
保險醫療服務給付項目及支付標準」、總額支付制度及主管機關
公告之「醫事服務機構辦理預防保健注意事項」相關規定支付，
由各診所依實際執行情況按月申報，費用撥入個別帳戶。本計畫
相關費用撥入社區醫療群指定帳戶（或依計畫執行中心之申請撥
入各基層診所）。
二、相關費用由保險人各分區業務組依計畫執行結果核定後核付，於
追扣補付系統辦理社區醫療群帳務處理「〝 214〞 家庭醫師整
合性照護計畫補付」及「〝 114〞 家庭醫師整合性照護計畫追
扣」，「〝 294〞 家庭醫師整合性照護計畫健康回饋金補付」
及「〝 194〞 家庭醫師整合性照護計畫健康回饋金追扣」，「
〝 2O5〞 家庭醫師整合性照護計畫多重慢性病人門診整合費補
付」及「 〝 1O5〞家庭醫師整合性照護計畫多重慢性病人門診
整合費追扣」。
三、參與計畫之診所申報會員門診醫療費用請依門診醫療費點數申報
格式規定申報。
四、社區醫療群收案會員每人支付費用 800點／年，經費撥付原則如
下：
（一）個案管理費，每人支付250元／年：
1.執行內容包含資料建檔上傳、轉診、個案衛教宣導、24
小時諮詢專線、個案研討及與合作醫院開辦共同照護門
診。支付每位醫師個案管理費上限為1,080名(上年度評
核指標≧90分之社區醫療群醫師上限為1,180名)，但並
非收案會員上限，仍可依實際收案會員數，計算、支付
績效獎勵費用。
2.本計畫會員如為本保險醫療給付改善方案及居家醫療照
護整合計畫之收案個案，自該計畫收案日起不予支付個
案管理費，該個案及死亡個案之個案管理費按收案月份
等比例支付；自行收案會員年度內未於收案診所就醫，
不支付個案管理費。
3.社區醫療群上年度評核指標未達65分者，如已上傳會員
資料第一階段名單，仍不予支付當年度之個案管理費；
上年度評核指標≧90分之社區醫療群，於上傳會員資料
第二階段之自行收案個案，其當年度之個案管理費，溯
自社區醫療群醫師參與當年度計畫起日計算。
4.本項費用以群為單位，每半年撥付 1次；由保險人分區
業務組於期中及年度結束，經審查通過後一個月內撥付
50％費用。相關之必要欄位需填寫完整，填寫不實或資
料欄位以符號取代文字者，則核扣該筆個案管理費用。
5.考量會員照護之完整性，參與計畫之特約院所或醫師於
參與計畫期間，如因故中途退出本計畫，則依承作月份
按比例核付個案管理費（收案前三個月內退出者除外）
，其餘費用則不予核付。
6.為達全人照護目標，得視個案需要填具「全人照護評估
單」（詳附件一）。
（二）績效獎勵費用，每人支付 550點／年（以群為計算單位）
；會員若於計畫執行期間於收案社區醫療群無就醫紀錄，
則不予核付本項費用。
1.健康管理成效鼓勵：占本項經費之50％：社區醫療群登
錄個別診所會員（排除居家醫療照護整合計畫之個案）
實際申報西醫門診醫療費用（AE）與以風險校正模式預
估之西醫門診醫療費用（VC）之間差值回饋社區醫療，
撥入執行中心帳戶或診所（VC-AE ）：平均每人 275點
為上限（以群方式統計）。
2.品質提升費用：占本項經費之50％，依各社區醫療群計
畫評核指標達成情形，分五級支付：
(1)特優級：計畫評核指標分數≧90分，則支付品質提升
費用會員每人 275點；計畫評核指標分數≧90分且平
均每人VC-AE差值＞275點，則支付品質提升費用會員
每人275元。
(2)良好級：計畫評核指標分數介於80分≦～＜90分，則
支付品質提升費用會員每人210點。
(3)普通級：計畫評核指標分數介於70分≦～＜80分，則
支付品質提升費用會員每人175點。
(4)輔導級：計畫評核指標分數介於65分≦～＜70分，則
支付品質提升費用會員每人145點。
(5)不支付：計畫評核指標分數＜65分則不予支付。
（三）社區醫療群應承擔財務與品質責任，VC-AE 差值為負值且
計畫評核指標分數＜65分者，則支付個案管理費之50％。
五、偏遠地區參與診所績效獎勵費
（一）符合偏遠地區之診所且所屬社區醫療群計畫評核指標為良
好級（含）以上，該診所之績效獎勵費每點支付金額以 1
元計算。
（二）前項偏遠地區認定方式：依當年度公告之本保險醫療資源
缺乏地區施行區域及本保險保險對象免自行負擔費用辦法
所列之山地離島地區。
六、失智症門診照護家庭諮詢費用
（一）參與本計畫之失智症病人，經神經科、精神科或老年醫學
專科醫師評估有諮詢需要，且病人之失智症評估結果，符
合臨床失智症評量表（Clinical Dementia Rating,CDR）
值≧1或簡易心智量表≦ 23者，社區醫療群診所得提供家
庭諮詢服務，並申報本項費用。
（二）每次諮詢須填報諮詢溝通內容及規定（如附件二），併入
病人病歷記錄留存。
（三）給付項目及支付標準：
1.每次諮詢服務時間15分鐘（含）以上，未達30分鐘者：
支付點數300點，申報編號P5002C。
2.每次諮詢服務時間30分鐘（含）以上者：支付點數 500
點，申報編號P5003C。
3.同院所每位病人每年最多給付2次費用。
七、多重慢性病人門診整合費用
（一）支付條件：須同時符合下列條件
1.會員有 2種（含）以上慢性病並於收案診所內就醫，且
當年度該慢性病連續處方箋之總處方調劑日份須達56日
（含）以上，並無「門診特定藥品重複用藥費用管理方
案」之重複用藥情形者。
本項慢性病係指：高血壓、糖尿病、高血脂、動脈
粥樣硬化、心臟病、腦血管病變、慢性肝炎、肝硬化、
痛風、慢性腎臟病、慢性貧血、慢性阻塞性肺病。
2.醫師提供整合照護後，應於會員之就醫當日病歷中，由
負責整合之醫師於其診斷下，簡述整合之內容或藥品，
以備查核，並於費用申報時，於「特約醫事服務機構門
診醫療服務點數及醫令清單」之 「d13」欄位填報，註
記「整合照護模式」。若醫師未於病歷中載明前述之整
合資料者，不得註記「整合照護模式」。
（二）支付方式：符合前項條件者，當年度該慢性病連續處方箋
之總處方調劑日份達56日（含）以上，每一會員每年度支
付 500點；若當年度該慢性病連續處方箋之總處方調劑日
份達169日（含）以上，每一會員每年度再增加支付500點
。
八、本計畫之預算先扣除「個案管理費」、「偏遠地區參與診所績效
獎勵費」、「特優級且平均每人 VC-AE>275點之品質提升費用」
後，其餘「績效獎勵費用」、「失智症門診照護家庭諮詢費用」
及「多重慢性病人門診整合費用」採浮動點值支付，且每點支付
金額不高於1元。
九、醫療費用申報、暫付、審查及核付，依「全民健康保險醫療費用
申報與核付及醫療服務審查辦法」辦理。
十、轉診規定：如有轉診之醫療院所請依「全民健康保險轉診實施辦
法」規定，辦理轉診院所需填具轉診單，並依門診醫療費點數申
報格式規定，於d16-d18欄位依實際情形填報。
附件二-失智症門診照護諮詢溝通記載內容及規定 |
| 拾壹、計畫評核指標
社區醫療群型態診所，其達成情形以群為計算單位，並以下列項目
作為費用支付評核指標：
一、結構面指標（20分）
（一）個案研討、共同照護門診、社區衛教宣導、病房巡診（
10分）：
社區醫療群每月至少需辦理 1場，且年度內每位醫師至
少應參與本項活動達 6次（含）以上。
（二）設立24小時諮詢專線（每群全年至少測試 5次）（10分
）：
鼓勵醫師call out，有效回答會員問題，並依實際服務
品質，分階段給分（由保險人分區業務組抽測，以平均
分數計算得分）。
1.執行中心或醫院人員接聽，能即時轉達收案醫師，且
收案醫師20分鐘內即時 callout回電，得10分。
2.執行中心或醫院人員接聽，可以解答會員問題（可專
業回答如發燒如何處理、瞭解會員狀況），得10分。
3.執行中心或醫院人員接聽，無法解決會員問題（如不
了解家醫計畫、簡單回答請他來醫院等），得 3分。
4.無人接聽（連續測試 3通，每次間隔10分鐘），得 0
分。
二、過程面指標(25分)
（一）雙向轉診（ 6分）
1.電子轉診成功率（ 3分）
於保險人「醫事人員溝通平台－轉診資訊交換系統」
，登錄及交換轉診病人資訊，進行醫師與醫師聯繫交
班，提供連續性照護。社區醫療群診所轉診使用電子
轉診情形依下列方式計分：
(1)轉診使用電子平台比率≧80％，得 3分。
(2)轉診使用電子平台比率≧70％，得 2分。
(3)轉診使用電子平台比率≧60％，得 1分。
(4)計算公式說明：
分子：電子轉診平台之轉出及接受轉入，且回復案
件數（排除平行轉診）
分母：電子轉診平台之轉出及接受轉入案件數（排
除平行轉診）
2.門診雙向轉診率（ 3分）
(1)≧當年度社區醫療群50百分位數且上年度同期自身
比進步率 5％，得 3分。
(2)≧當年度社區醫療群50百分位數，得 2分。
(3)與上年度同期自身比進步率＞ 5％，得 1分。
(4)計算公式說明：
分子：會員轉診就醫後 3個月內回診人次
分母：會員門診經社區醫療群電子轉診件數 （轉
診目的 1：急診治療、 3：門診治療）
（二）預防保健達成情形（19分）
1.成人預防保健檢查率（ 6分）
(1)會員接受成人預防保健服務≧較需照護族群65百分
位數，得 6分。
(2)＜較需照護族群65百分位數，但≧較需照護族群55
百分位數，得 3分。
(3)計算公式說明：
分子：40歲（含）以上會員於基層院所接受成人健
檢人數
分母：（40歲至64歲會員數／3+65歲《含》會員數
）
2.子宮頸抹片檢查率（ 5分）
(1)會員接受子宮頸抹片服務≧較需照護族群63百分位
數，得 5分。
(2)＜較需照護族群63百分位數，但≧較需照護族群53
百分位數，得 3分。
(3)計算公式說明：
分子：30歲（含）以上女性會員於院所接受子宮頸
抹片人數。
分母：30歲（含）以上女性會員數。
3.65歲以上老人流感注射率（ 2分）
(1)會員接受流感注射服務≧較需照護族群65百分位數
，得 2分。
(2)＜較需照護族群65百分位數，但≧較需照護族群55
百分位數，得 1分。
(3)計算公式說明：
分子：65歲以上會員於基層院所接種流感疫苗人數
。
分母：65歲以上總會員人數。
4.糞便潛血檢查率（ 6分）
(1)50歲以上至未滿75歲會員接受定量免疫糞便潛血檢
查率≧50歲以上至未滿75歲較需照護族群檢查率之
60百分位數，得 6分。
(2)＜較需照護族群檢查率之60百分位數，但≧較需照
護族群檢查率之55百分位數，得 3分。
(3)計算公式說明：
分子：50歲以上至未滿75歲會員於基層院所接受定
量免疫糞便潛血檢查人數。
分母：50歲以上至未滿75歲會員人數／2 。
三、結果面指標(40分)
（一）潛在可避免急診率（ 5分）
1.≦收案會員30百分位，或與上年度同期自身比進步率
≧10％，得 5分。
2.≦收案會員45百分位，或與上年度同期自身比進步率
＞ 5％，得 3分。
3.≦收案會員65百分位，得 1分。
4.計算公式說明：
分子：潛在可避免急診慢性類疾病之案件
分母：18歲以上家醫會員罹患慢性類疾病人數
（二）會員急診率（排除外傷）（ 5分）
1.≦收案會員30百分位，或與上年度同期自身比進步率
≧10％，得 5分。
2.≦收案會員45百分位，或與上年度同期自身比進步率
＞ 5％，得 3分。
3.≦收案會員65百分位，得 1分。
4.計算公式說明：
分子：會員急診人次（排除外傷案件）
分母：會員人數
（三）可避免住院率（ 5分）
1.≦收案會員30百分位，或與上年度同期自身比進步率
≧10％，得 5分。
2.≦收案會員45百分位，或與上年度同期自身比進步率
＞ 5％，得 3分。
3.≦收案會員65百分位，得 1分。
4.計算公式說明：
分子：可避免住院慢性類疾病之案件
分母：18歲以上家醫會員因慢性類疾病就醫人數
（四）初期慢性腎臟病會員之早期尿液篩檢檢驗檢查執行率（
5 分）
1.≧初期慢性腎臟病檢驗檢查值執行率50百分位，得 5
分。
2.與上年度同期自身比進步，得 3分。
3.計算公式說明：
分子：會員於西醫基層執行初期慢性腎臟病之檢驗人
數
分母：會員門診主次診斷為初期慢性腎臟病之人數
註：「單次尿液肌酸酐／尿液白蛋白比例（urine albu
minto creatinine ratio, UACR）」或「尿液總蛋
白與肌酸酐比值（UPCR）」兩項檢查之一。
（五）會員固定就診率（10分）
1.會員在群內（含合作醫院）之西醫門診固定就診率≧
當年較需照護族群65百分位，得10分。
2.進步率＞ 5％或當年較需照護族群 60百分位≦會員
固定就診率＜當年較需照護族群65百分位，得 5分。
3.當年較需照護族群55百分位≦會員固定就診率＜當年
較需照護族群60百分位，得 3分。
4.計算公式說明：
分子：會員在社區醫療群內診所（含合作醫院）就醫
次數
分母：會員在所有西醫門診就醫次數
（六）會員滿意度調查（10分）
電訪社區醫療群會員滿意度，依以下會員滿意度結果評
分。
1.自測滿意度≧80％，得 3分。
(1)滿意度問卷與計分方式詳附件三。
(2)每群需提交50份，或至少 3％會員數份數。
2.分區抽測10件平均（調查對象以慢性病個案為主）
(1)滿意度≧90％得 7分（與自測滿意度共得本項配分
100 ％。
(2)滿意度≧80％得 3分（與自測滿意度共得本項配分
60％）。
(3)滿意度＜50％扣 5分。
四、自選指標(15分)
社區醫療群可就下列指標，選擇最優 3項參加評分，於當年度
10月底前將選定指標項目回復分區業務組。
（一）提升社區醫療群品質（ 5分）
1.辦理一場（含）以上健康管理活動：成效良好接受本
社區醫療群內之診所及合作醫院以外之醫療機構觀摩
，或應邀參加本社區醫療群以外團體主辦之經驗分享
演講。
2.定期辦理學術演講活動提升社區醫療群醫療品質。
3.以上任一項，檢附佐證資料經分區業務組認可，得 5
分。
（二）提供全民健康保險居家醫療照護整合計畫服務或「全民
健康保險醫療服務給付項目及支付標準第五部第三章安
寧居家療護」服務（ 5分）
1.提供服務≧ 5人，得 5分。
2.提供服務≧ 3人，得 2分。
（三）假日開診並公開開診資訊（ 5分）
社區醫療群診所至少 1家診所於週日或國定假日當日開
診，並於 VPN登錄及公開開診資訊。年度開診情形依下
列方式計分：
1.開診診次≧ 120診次，得 5分。
2.開診診次≧90診次，得 3分。
3.開診診次≧50診次，得 1分。
註：
1.國定假日，依行政院人事行政總處公布放假之紀念日
、節日及補假。
2.上下午及晚上各計 1診次。如社區醫療群計有 5家診
所、該月計有 4天國定假日，則該群所列計假日診次
為60診次。
（四）糖尿病人眼底檢查執行率（ 5分）
依據保險人「醫療品質資訊公開網」公開之院所別醫療
品質資訊／糖尿病人執行檢查率－眼底檢查或眼底彩色
攝影檢查執行率：
1.≧全國平均值，得 5分。
2.與上年度同期比進步率＞ 0％，得 3分。
3.本項得分上限 5分。
（五）接受醫院轉介出院病人，並辦理出院後續追蹤 （ 5分
）醫院為出院病人辦理社區醫療資源轉介，轉介至社區
醫療群持續追蹤，檢具資料經分區認可，得 5分。
（六）糖尿病會員胰島素注射率（ 5分）
1.≧糖尿病會員胰島素注射率60百分位，得 5分。
2.與上年度同期自身比進步率＞ 5％，得 3分。
3.計算公式說明：
分子：糖尿病會員於西醫基層胰島素注射天數≧28天
之人數
分母：會員門診主次診斷為糖尿病且使用糖尿病用藥
之人數
（七）透過「全民健康保險醫療費用總額其他預算項目－鼓勵
醫療院所即時查詢就醫資訊方案」（ 5分）
1.社區醫療群內診所「門診病人健保雲端藥歷系統查詢
率」≧當年全部西醫基層診所查詢率70百分位，或與
去年同期比進步率≧ 5％，得 5分。
2.社區醫療群內診所「門診病人健保雲端藥歷系統查詢
率」＜當年全部西醫基層診所查詢率70百分位，但≧
當年全部西醫基層診所查詢率60百分位，或較去年同
期增加，得 3分。
五、加分項(本項最高得分10分)
（一）健康管理成效（ VC-AE）執行結果鼓勵（ 5分）：平均
每人節省醫療費用點數≧ 275點，加 5分。
（二）社區醫療群醫師支援醫院（ 5分）：社區醫療群醫師，
經報備支援醫院每月定期執行業務，加 5分（共照門診
已於結構面指標計分，不列入本加分項）。
（三）轉介失智症病人至適當醫院就醫 （ 5分）：協助失智
症病人轉介至適當醫院就醫，或轉介社會福利資源協助
，並留有紀錄，加 5分。
附件三-「全民健康保險家庭醫師整合性照護計畫」會員滿意度調查問卷 |
| 拾貳、計畫管理機制：
一、保險人負責協調總體計畫架構模式與修正。
二、保險人分區業務組負責輔導轄區社區醫療群之成立、審核計畫
與協調監督轄區各計畫之執行，並得邀請醫界代表（如總額執
行單位）協助參與、輔導及評估。
三、各計畫之社區醫療群應成立「計畫執行中心」，負責提出計畫
之申請與該社區醫療群之醫療資源協調整合、醫療服務之提供
及醫療費用之分配作業。
四、保險人得召開觀摩會，邀請執行成效良好之社區醫療群或診所
分享經驗，推廣優良的管理模式，促進計畫執行品質。
|
| 拾參、計畫申請方式
參與計畫之社區醫療群應於計畫公告 3個月內，檢附申請書向保險
人分區業務組提出申請。經保險人分區業務組同意並函復，計畫執
行至當年度年底為限。
|
| 拾肆、退場機制
一、評核期間以本計畫所訂指標執行之期程為原則。
二、社區醫療群如評核指標未達65分者（評核指標＜65分），應退
出本計畫， 1年內不得再加入本計畫。評核指標介於65至70分
者（65分≦評核指標＜70分），接受保險人分區業務組輔導改
善，且須於次年 3月底前提具執行改善計畫書經保險人分區業
務組備查後，始得加入本計畫；第 2年仍未達70分續辦標準者
（評核指標＜70分），應退出本計畫， 1年內不得再加入本計
畫。
三、退場之社區醫療群，其中評核指標＞70分之個別診所，可申請
重新組群或加入其他社區醫療群，經保險人分區業務組同意後
參加。
四、計畫執行六個月，社區醫療群依據台灣家庭醫學醫學會與醫師
全聯會共同設計之自我評估表（如本計畫附錄 2），辦理自我
評估，保險人分區業務組視評估結果，必要時通知醫師全聯會
輔導。未自我評估或不接受輔導者，除保險人不予支付本計畫
之指標費用外，並應退出本計畫。
附錄2-____________社區醫療群自我評估表 |
| 拾伍、實施期程及評估
各社區醫療群應於計畫執行後，年度結束提送執行結果（包含 24
小時諮詢專線之使用情形、計畫運作執行現況、計畫評核指標執行
率與社區醫療群間的協調連繫情形、社區衛教宣導 ）至保險人分
區業務組。
|
| 拾陸、訂定與修正程序
本計畫由保險人與醫師全聯會共同研訂後，送全民健康保險會備查
，並報請主管機關核定後公告實施。屬給付項目及支付標準之修正
，依全民健康險保法第四十一條第一項程序辦理，餘屬執行面之修
正，由保險人逕行修正公告。
附件四-慢性病個案臨床治療指引及參考指標 |
| 拾柒、慢性病個案臨床治療指引及參考指標，請參閱附件四。 |