歐 巴 馬 健保 懶 人 包

文：陳豐偉（精神科醫師，曾獲1995時報文學獎之小說獎，入選爾雅版年度小說選；曾擔任卓越新聞獎與金鐘獎評審。本文發表於2016年11月14日）

兩個數字：9.5％和17％

從兩個數字，來看歐巴馬健保（ObamaCare，全名是Affordable Care Act，《可負擔健保法案》），為什麼無法為民主黨贏得美國總統大選。第一個數字是9.5％，這是ObamaCare強制中小企業主為專職員工納保時，可要求員工從薪水中扣除的比例。

9.5％！在抗議ObamaCare對農民工的影響時，一位西班牙移民說：「我每天辛辛苦苦摘柑橘，一小時十美元，我要養一大家子人，我有很多開銷，要我從微薄的收入裡再拿9.5％出來，我辦不到。」

美國隔壁的加拿大看病不用錢，住院不用錢，只有到健保藥局領藥時需要部分負擔，州政府還補貼超過收入上限（約3％）的藥費。加拿大人從薪水裡拿出來支付健保的比例大約是9％，這位農民工光是直接付給ObamaCare就要用掉9.5％，這還不包括他付的州稅、聯邦稅裡用來補貼醫保公司的金額，然後他看病時，還要付一大堆部分負擔。

另一個數字是17％。在知名期刊Health Affairs的部落格上有一則統計：維吉尼亞州四口之家，年收入六萬美金，即使有政府補助，一年還要花4,980美元購買ObamaCare第二低價的「銀級計畫」（Silver Plan）。這計畫有5.000美元的自付款（deductible），也就是說，這家人必須先付出9.980美元，相當於年收入的17％，才能開始享受ObamaCare的醫療給付。

據紐約時報報導，二〇一七年，各醫保公司將大漲ObamaCare平均24％費用。亞利桑那州鳳凰城一個年收入62,000美元的四口之家，選擇的方案政府每月補貼1,079美元，自己要付342美元，等於一年約4,100美元。然後，他們要先付出14,100美元，才能得到ObamaCare的給付。這樣算起來是29％；先付出年收入29％，才能開始享受部分負擔的醫療。

二〇一六年十月，ObamaCare將大漲保費、同時醫保公司大舉退出的消息傳出，共和黨總統候選人川普自然不會放過，大肆攻擊二十三年前就推動HillaryCare的民主黨總統候選人希拉蕊。美國前總統、民主黨籍的柯林頓先生，有一次為希拉蕊助選時還脫口而出，說ObamaCare是「世界上最瘋狂的事情」。當選舉揭曉，川普在選舉人票大勝希拉蕊，讓世人震驚。侯智元先生撰寫的「我不是川普鐵粉，我只是反對傲慢地解讀民主：川普是怎麼贏的？」系列文章，說明川普如何針對搖擺州關鍵票進行精密設定的選戰。現在回頭來看，失控的ObamaCare，可能也是希拉蕊輸掉搖擺州的重要原因。

短短十年，美國醫療險年費增長速度是薪資成長的三倍

在「先進國家」裡，美國醫療體系是出名的浪費、沒效率、可近性低、嬰兒死亡率高、平均壽命短。美國一年的GDP有16％用在醫療，是其他先進國家的兩倍。龐大的醫療支出，增加美國企業的經營成本。雖然醫療費用的高訂價，可協助美國醫藥產業研發新藥物、新技術，並率先讓美國人使用。但高昂的費用，也會讓許多中下階層負擔不起、不得不拒保醫療險。

美國醫療費用的高漲，最主要的原因是：美國沒有像其他「先進國家」一樣，擁有政府主導的公醫制或全民健保。美國社會的信念是：政府管控會失去效率，讓企業自由競爭，人民才能得到好處。但由超大型營利公司主導的美國醫療體系，可能已造成「市場失靈」。加上人口老化、醫療訴訟盛行、以及醫療高科技發展，讓美國醫療支出膨脹。在ObamaCare實施前，有18％美國人買不起或不想買醫療保險。

一九一五年，有些美國勞動團體想仿效德國首相俾斯麥的社會安全體系，推動美國的全民健保。那時，「美國醫師會」（American Medical Association）是最有力量的遊說團體。AMA跟其他勞動團體合作，結合民營醫保公司，讓全民健保立法失敗。之後，德國發動第一次世界大戰，反對德國的意識形態，加上美國社會「我們就是不一樣」的想法（American exceptionalism），當歐洲國家邁向讓全民納入醫療保險時，美國堅持不這麼做。

二次世界大戰後，美國總統杜魯門、詹森都曾想推動全民健保，這時阻礙的因素還包括種族隔離—-各買各的醫療險才能確保種族隔離。接著好幾十年，沒有美國總統想推動全民健保。原本美國的醫療險費用還不算離譜，但從二〇〇三年到二〇一三年，美國醫療險年費增長速度是薪資成長的三倍。在二〇〇九年，經濟大衰退時期，美國醫療險公司獲利反倒上升56％，五大醫保公司執行長獲得兩億美金的薪酬。二〇一五年，五大醫保公司的稅前獲利，估計有250億美金。

醫療險公司的併購、大型化、同一區域人民的選擇減少，讓理應「自由競爭」的市場經濟被人為操縱。如二〇一六年七月，美國五大醫保公司的第三名Aetna想出370億美金併購第四名Humana，第二名Anthem想出540億美金併購第五名Cigna。根據「美國醫師會」的報告，這兩個併購，會削弱23州共154個大都市的醫療險市場競爭。「美國醫師會」表示，美國41％的大都市，被單一一家醫保公司吃下超過50％市場。75％的美國大都市，醫療市場集中度非常高。如剛剛舉的鳳凰城的例子，在二〇一七年就只剩下一家醫保公司願意承接ObamaCare。

「以前我沒想過會成為居服員，但現在我覺得，這是我人生中最棒的決定之一。」這是從中國嫁到台灣的德金，展開一段照顧長輩、照顧先生，到照顧自己的故事。

從單純的台灣媳婦，到專業居服員

德金來自中國福州，原本在一間雜貨店工作，「那時我工作的地方，就在我先生上班的工廠附近，他常常來買東西，我們就是這樣認識的。」今年五十多歲的德金，回憶起當年和先生認識的情況，微微害羞了起來。「我先生年紀比我大上一段，我們來到台灣之後，有一天我去區公所辦事情，拿到一張居服員訓練課程的傳單，那時我想說，我媽媽年紀大了，我先生年紀也大，如果我有居服員的技術，那以後我要照顧他們就方便多了。」因為這樣起心動念，讓本來是單純家庭主婦的德金，開始了居服員的訓練課程。

居服員的訓練內容非常豐富，主要是針對日常生活活動或獨立自主生活能力不足的人，提供家務、日常生活、身體照顧的服務。除了上課之外，還有實作練習，以及現場實習。德金笑說：「我去實習的時候，是學姊帶著我去，那個服務對象是一個很高的女生，他們家人看到我就說：『哎唷這個居服員個子太小，不行啦！』我學姊趕快跟他們說，沒有沒有，我只是來實習的而已。」雖然一開始因為身型被不看好，但努力通過實習後，德金成功成為伊甸正式的居服員。八年來的每一天，嬌小的德金，用熱情和行動力，證明他內在能量的強大。

德金總是發自內心為服務對象付出，希望自己可以成為對方的支柱。「我服務過一位罹患失智症的阿伯，只要一不注意他，他就會大發脾氣。所以我陪伴他的時候，都是注意力100％放在他身上，找話題跟他聊、找東西給他看，或者唱歌給他聽。他後來都認得我，遠遠看到我會就喊『嘿！麻吉！你來了啊！』」

他的另外一位服務對象是視障人士，想學口琴但是看不見譜，德金憑著以前學過音樂的記憶，再加上自己多聽多唱幾次，在每次與服務對象相處的時候，陪他一起練習口琴。「我只要看到他們很開心， 就覺得自己也好開心，能夠多幫一點人，要做什麼我都很願意。」德金分享道。

陪伴、傾聽，常常是所有失能者在心理上最需要的支持，但這可能也是最親近、最熟悉彼此的家人，比較難以顧及的面向。德金作為一個外來者，反而可以用專業的訓練，加上他個人樂於付出的特質，提供最適切的陪伴，成為失能者以及家人之間最好的調節。

走過人生的低潮，更能感謝每一雙援手

從家庭主婦到居服員，德金發掘了自己的全新領域，並且樂在其中。但是這樣的日子，卻在發現先生罹患膀胱癌之後急速轉變。「那時候我先生很痛、很辛苦，我要照顧他，24小時地照顧他，但是我的服務對象也在等著我，我壓力很大，爆哭了好幾次。」幸好伊甸的個管員、居服督導、同事等都非常能夠同理德金的狀況，讓德金可以彈性的排班。「有時候甚至是超級臨時，下午要過去服務了，但我早上才說我沒辦法去。但我的督導都說沒關係，他會想辦法調其他人手過去幫忙，要我安心在家裡照顧先生。」

先生生病之外，遠在中國福州的母親，也在疫情最嚴重的時期因病過世。「我回不去，全家人都到了，就只有我不在我母親身邊，我用視訊跟他說：『媽媽，我愛您，對不起，我不在您身邊，您要原諒我，我愛您。』」

在不到一年間，德金的母親、先生相繼去世，德金直言，如果不是伊甸這個大家庭的夥伴，總是在他身邊，給予他關心和鼓勵，加上信仰的支持，他真的不曉得要怎麼走下去。「那時候我同事一下班，就打電話給我說要過來陪我，我說你下班很累了回去休息吧，同事都堅持要來，坐著陪我看看電視也好，我真的很感謝他們。」直到今天，德金還是會在回到家的時候說一聲：「老公，我回來了喔。」這句問候，從一開始的感傷失落，慢慢轉變成和在天家的先生，分享日常點滴的開場白。「我還是很想他，也很想我母親，但我現在知道，他們都過得很好，沒有病痛，而且永遠在我心中陪伴著我。」

在伊甸、信仰和親友的幫助下，德金走出了情緒的幽谷，重拾身為居服員的使命。更重要的是，伊甸提供定期的教育訓練，讓德金以及每一位居服員，可以在心理素質和專業技術上，隨時保持最佳狀態。

帶著所有的祝福和力量，繼續前行

作為居服員，也曾經是失能者家屬的德金，更能理解居服員對於一個家庭的重要性。「因為照顧者的神經是隨時緊繃的，你會真的非常需要一個休息放空的時刻，哪怕幾小時也好。去做自己的事情，留一些距離、空白給自己和家人，這對雙方都好。」現在，德金依然每天在伊甸居服員的崗位上，奉獻自己的能力和熱忱。德金說：「雖然在台灣只有我自己一個人，但在台灣生活20年，這裡已經是我的第二故鄉，而且我還有居服員這份工作，只要我身體健康，可以幫助人，我就想一直做下去。如果有一天，我體力不行了，或許我會回去家鄉，跟其他家人團聚。」

在工作上的經歷，讓德金更能體會生命的無常，健康的可貴。她也鼓勵所有照顧者家庭，家人相處之間最重要的是尊重、尊嚴、以及開放的心態。「我也很推薦家屬們可以去上關於居家照顧的課程，因為居家照顧服務課程的學習不單是學習照顧技巧，幫助自己照顧家人也減緩因為照顧受傷的可能，更重要的是透過課程更了解有專業資源介入的好處，而且家屬也能更理解失能者的問題，跟我們居服員溝通起來也會更順暢。我們就可以一起找回生活的平靜和平衡。」德金非常誠懇地推薦。

台灣目前已是高齡社會，預計114年就要進入超高齡社會，可以想見的是，長期照顧成為每個家庭的課題。伊甸不只關注長輩生活，更希望擁抱照顧者，乃至整個家庭的需要。伊甸基金會推動老人照顧服務計畫，持續透過日照、居家服務、失智據點、送餐關懷等多元服務，連結長輩的生活需求、支持每個照顧者的身心。

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