第 21 條 各會員應將下列實支實付型醫療保險（含傷害醫療）副本理賠之控管措施 納入公司內部之核保處理制度及程序，並確實執行： 一、每一被保險人投保實支實付型醫療保險（含日額或實支實付給付擇一 之商品）之張數上限三張，上開上限於醫療保險及傷害醫療保險採分 別計算。另保戶原已投保一張實支實付型醫療（傷害醫療）商品，另 行向同一保險公司投保一張銜接原給付限額之具自負額商品者，該張 自負額商品可不列入張數計算，又整體保險業可不計入上開張數計算 之自負額商品於醫療保險及傷害醫療保險分別以一張為限。 二、下列保險商品之實支實付型醫療保險，得不計入張數計算。但同一被 保險人以網路方式辦理投保旅行平安保險並附加實支實付傷害醫療保 險（不包含海外突發疾病醫療健康保險）者，限投保一張： （一）政策性保險（例如依「高級中等以下學校辦理學生團體保險辦法」 辦理之學生團體保險、依大學法規定辦理之大專院校學生團體保險 、依「災害防救法」辦理之防災救難人員保險）。 （二）由要保單位負擔保費之團體保險。 （三）旅行平安保險。 （四）微型保險。 （五）登山綜合保險。 （六）汽（機）車保險附加之駕駛人傷害保險及交通事故傷害保險所含之 實支實付型傷害醫療保險商品。 （七）住宅火災保險或居家綜合保險所附加之火災事故傷害保險及住所內 特定事故傷害保險所含之實支實付型傷害醫療保險商品。 （八）信用卡綜合保險所內含之大眾運輸交通工具傷害保險或內含之全程 保障傷害保險所含之實支實付型傷害醫療保險商品。 （九）海域活動綜合保險。 三、新銷售之保單應按前開規定辦理，被保險人於實施日前投保之醫療保 險或傷害醫療保險有效契約如有已超過張數三張上限之情事者，續保 時得不適用前開規定，惟在保單件數未低於三張前，不得再承保新契 約。 :::
法規內容
法規功能按鈕區
說明： 一、依據本會保險局案陳中華民國人壽保險商業同業公會 108 年 6 月 6 日壽會
貴字第 1080603388 號函辦理。
二、本案經審酌貴二公會共同研議之旨揭控管措施，修正如下
（一）每一被保險人投保實支實付型醫療保險（含日額或實支實付給付擇一之商品）
之張數上限 3 張，上開上限於醫療保險及傷害醫療保險採分別計算。另保戶
原已投保 1 張實支實付型醫療（傷害醫療）商品，另行向同一保險公司投保
1 張銜接原給付限額之具自負額商品者，該張自負額商品可不列入張數計算，
又整體保險業可不計入上開張數計算之自負額商品於醫療保險及傷害醫療保險
分別以 1 張為限。
（二）有關政策性保險（例如依「高級中等以下學校辦理學生團體保險辦法」辦理之
學生團體保險、依「災害防救法」辦理之防災救難人員保險）、由要保單位負
擔保費之團體保險、旅行平安保險、微型保險、登山保險、汽（機）車保險附
加之駕駛人傷害保險及交通事故傷害保險、住宅火災保險或居家綜合保險所附
加之火災事故傷害保險及住所內特定事故傷害保險、信用卡綜合保險所內含之
大眾運輸交通工具傷害保險或內含之全程保障傷害保險所含之實支實付型傷害
醫療保險商品，得不計入張數計算。
（三）自實施日起，新銷售之保單應按前開規定辦理，被保險人於前開規定實施日前
投保之醫療保險或傷害醫療保險有效契約如有已超過張數 3 張上限之情事者
，續保時得不適用前開規定，惟在保單件數未低於 3 張前，不得再承保新契
約。
三、前開控管措施自發文日後 3 個月實施，並請貴二公會轉知所屬會員公司納入公
司內部之核保處理制度及程序，並確實執行。
正 本：中華民國人壽保險商業同業公會（代表人黃○貴先生）、中華民國產物保
險商業同業公會（代表人陳○煌先生）
副 本：金融監督管理委員會檢查局、保險局
◎前言 金管會自95年修正「住院醫療費用保險單示範條款」(來源連結)，開放了實支實付副本理賠後，近年來關於金管會要控管實支實付的傳聞一直不斷，最早可追溯到2015年以下的這則新聞 新聞：實支實付醫療險 將取消副本理賠(2015/04/21) 但因為引發民怨，很快的在當年度就暫緩研議，相關新聞如下 新聞：實支實付醫療險「只限正本」暫緩(2015/12/07) 去年，金管會則是在研議新增保險法第38條之1，相關新聞如下 新聞：醫療險大變革 實支實付險多保不能多賠(2018/10/29) 原本是想從法條上著手，一樣可接受副本實支實付，但多買無法多賠，不管買幾張，總花費多少總共就是賠多少，但新聞一出很快的又引發了廣大的民怨，所以過沒兩天又緊急喊卡，相關新聞如下 新聞：實支實付醫療險大變革惹民怨 金管會喊卡「暫不修法」(2018/10/31) 今年上半年又有消息傳出金管會將從投保張數限制上著手，相關新聞如下 新聞：實支實付險 擬限買二家二張(2019/05/29) 如今，金管會終於發出相關的公文了！！ ◎依據 實支實付型醫療保險(含傷害醫療)副本理賠之控管措施(金管會108年08月08日金管保壽字第1080494305號函) ◎重點整理
※重點１：醫療實支實付、傷害實支實付，可投保上限分別為３張。 ※重點２：醫療實支實付、傷害實支實付，可分別投保１張「自負額商品」。(PS：這邊需注意的是必須為投保同一保險公司的自負額商品) 歸納如下 醫療實支實付：上限３張+自負額１張 傷害實支實付：上限３張+自負額１張
※重點３：學生團保、公司團保(PS：這邊需注意的是必須由要保單位負擔保費)、旅行平安險、微型保險、駕駛人傷害險等等，是可以不用列入張數計算的。 歸納如下 比較要注意的是，若是被保險人必須自行負擔保費的公司團保(並非每間公司福利都這麼好會幫員工負擔保費)，則理論上是會列入張數計算。(PS：現行實務上，大多數的保險公司在核保時是會將公司團保納入張數計算的)
※重點４：正式實施後不溯及既往，但正式實施後若不符合規定，則無法再承保新契約。 歸納如下 目前已經投保超過３張實支實付的保戶並不受到影響，但在正式實施日開始，如果想投保新的實支實付，就必須把張數降到３張內，才能再投保新的實支實付。
※重點５：從發文日的三個月後正式開始實施新規定。 歸納如下 金管會的公文日期是108/08/08，三個月後也就是108/11/08開始正式實施新規定。 ◎結論 這次的控管規定，其實對大多數的保戶來說是沒什麼影響的，一般比較常見的規劃為醫療實支實付２張＋傷害實支實付２張，很少看見規劃到３張的，而買到超過３張的保戶更是少之又少，因此無需過度緊張。 在實施新規定之後還是得注意各家保險公司自己的投保規則，例如明明只能當第一家投保的正本實支，是不會因為實施新規定之後讓保戶在前面卡個一、兩張實支實付後也能承保。 實支實付無法轉嫁所有的風險，在投保第２張實支實付之前，應該先評估自己在重大風險這方面的保障是否已經齊全，例如重大傷病or癌症、失能照護、意外、壽險等等。 ◎附錄：完整公文
|
實支 實付 醫療保險 控 管
版權 © 2024 zh.cemle Inc.
