Acetaminophen解毒劑機轉

引言

Acetaminophen(普拿疼)又稱為N-acetyl-para-aminophenol，簡稱APAP，是做為鎮痛或解熱最普遍使用的藥物，不僅是處方藥物，市面上的藥局也容易取得。在急診遇到的藥物過量中毒病人中，APAP中毒的案例更不在少數，包括長期使用不當而中毒或是用於自殺。其中APAP毒性引起的傷害又以肝損傷、肝衰竭為主，嚴重者甚至造成重症及死亡。當遇到這類中毒患者在急診初步處置除了基本的穩定airway、breathing、circulation之外，也要盡快做腸胃道的除汙和使用活性碳(charcoal)及給予適量解毒劑。目前最被大家接受且在近十年來有不少研究證實能有效降低肝毒性及致死率的解毒劑為N-acetylcysteine(NAC)。

使用解毒劑NAC的適應症

只要是在過量使用Acetaminophen之後有造成明顯的肝毒性或肝損傷，就建議使用N-acetylcysteine(NAC)解毒治療。一些大型的研究發現，在Acetaminophen過量的患者使用NAC比單純支持性治療，有明顯改善肝毒性及致死率。此外，盡早給予NAC也非常重要，文獻指出若是APAP中毒後延遲至10小時以上才給NAC解毒的肝毒性比例從2%上升至41%。

若患者臨床進程太快，則可以使用Modified King's College Criteria來評估是否已進展到肝臟衰竭，需要轉院至能做肝移植的醫院。

解毒劑NAC的劑量protocol

NAC有針劑及口服兩種劑型，目前並沒有研究直接去比較兩者的優劣，經驗上看起來這兩種用法都有效且差異不大。

但有些建議選擇用IV給藥的情況如下：

• 持續嘔吐

• 不宜經口服藥 (如: 意識改變有嗆到風險、胰臟炎、腸阻塞或是腸損傷)

• 肝衰竭

• 拒絕配合口服藥的患者

目前有經過美國FDA核准且在歐美最廣為使用的標準療程為21小時-IV protocol及72小時-oral protocol，以下分別介紹兩種療程用法。

21小時-IV protocol：從1970年代就在英國被使用

• Loading dose: 150mg/kg/hr IV 持續滴注約15-60分鐘

• Maintance: 12.5mg/kg/hr IV 持續輸注連續4小時 (4小時總共50mg/kg)

• Finally: 6.25mg/kg/hr  IV 持續輸注連續16小時 (16小時總共100mg/kg)

這個療程總共會在約20-21小時內給予300mg/kg的NAC

72小時-oral protocol：這個口服NAC的療程已經在美國使用了超過30年

• Loading dose: 口服140mg/kg 

• 接著每四個小時口服70mg/kg，共17次

即使病人已使用過活性碳除汙，口服劑量並不需要特別調整。

其他新的用法：有些人對於針劑NAC會有一些非IgE相關的過敏反應，一些文獻提出這些新的用法好處在於比起標準的21小時protocol，副作用發生率比較少。

簡化的20小時-IV protocol：

• 先給50mg/kg/hr IV 持續輸注連續4小時 (4小時總共200mg/kg)

• 接著給6.25mg/kg/hr  IV 持續輸注連續16小時 (16小時總共100mg/kg)

12小時IV protocol：

• 先給50mg/kg/hr IV 持續輸注連續2小時 (2小時總共100mg/kg)

• 之後給予20mg/kg/hr IV 持續輸注連續10小時 (10小時總共200mg/kg)

NAC副作用

口服NAC最常見的副作用就是噁心及嘔吐，因為口服NAC有個特殊的味道，有些人無法接受，建議可加在飲料裡面一起喝，避免噁心感或因不適應而嘔吐，若在一小時內嘔吐，則需再服用一劑NAC 。

另外，針劑NAC常見的副作用則是過敏反應，有時候是因為輸注太快造成，若是出現嚴重的表現包括呼吸困難、病程快速變化、血壓降低等，就要立即停藥以及使用過敏性休克的治療。

結論

 APAP中毒在台灣的急診不算少見，我們可以使用NAC這個藥物做為解毒劑，使用NAC的好處在於能有效減少肝毒性的傷害，有口服或針劑兩種劑型，依照病人的狀況來選擇最適當的治療。解毒的目標在於早期使用及不中斷療程，已達到最大的療效。

參考文獻

 最早在1886年，Acetanilide類藥物便由Cahn and Hepp公司開發出的Antifebrin面世，後來在1887年Phenacetin的出現讓大家開始使用這個藥物，但由於腎毒性的關係，在1980年代被停用，而在1893年時，Acetaminophen由von Mering生產使用，但真正的流行是在1949年。

Acetanimophen（Paracetamol）為Phenacetin的活性代謝物，大約會抑制血液中50%的COX-1及COX-2，及少部分canine brain中的COX-3，達到解熱的效果。

Acetaminophen吸收快速且幾乎完全吸收，約60%經由醛糖酸化 （glucuronidation） 及35%硫酸鹽化 （sulfation）或3%由Cystein代謝，剩下的極少數會經由Hydroxylation及deacetylation代謝。約有90%以上的代謝物會經由尿液排除；其它僅約5%經由肝臟cytochrome P-450 （CYP2E1、CYP1A2、CYP3A4）氧化成毒性中間產物N-acetyl-p-benzoquinoneimine（NAPQI），具有毒性的NAPQI會再與glutathione結合成非毒性代謝物。

當acetaminophen突然劑量過高時，sulfation代謝作用便會飽和並改由cytochrome P-450代謝，並產生大量NAPQI。

當glutathione量不足以結合NAPQI時，NAPQI便會與肝細胞結合，造成肝細胞性壞死，產生肝毒性。 Paracetamol的代謝路徑如下

N-Acetyl-L-Cystein（NAC）在體內做為麩胺基硫替代物或前驅物，促進硫酸鹽結合途徑。

機轉上為NAPQI的解毒劑。不但可以補充已損耗的GSH，也可以直接將已經和GSH結合的NAPQI取代出來。

臨床上使用Acetaminophen作為解熱鎮痛劑，而利用NAC來作為化痰祛咳劑，同時使用時，Acetaminophen會先作用在中樞，產生解熱陣痛作用之後，接著進入肝臟代謝，正常劑量下，如同上述所言，少量的Acetaminophen會被代謝成無毒性的化合物，只有在大量服用時才會產生過量的NAPQI，此時才會有中毒之虞，而NAC並不會直接與Acetaminophen作用，因此同時使用Acetaminophen與NAC其實並不衝突。