洗腎副甲狀腺切除

〔記者陳建志／台中報導〕台中53歲蔡先生洗腎前後已5年，因每次洗腎後總感到腰痠，乾脆自行減少洗腎頻率，也常忘記吃擬鈣劑，加上飲食無節制，導致血液中磷離子居高不下，刺激副甲狀腺，造成副甲狀腺機能亢進，飽受痠、麻、癢不寧腿症候群影響，醫師決定安排腺體自體移植手術後狀況明顯好轉，也降低罹患骨質疏鬆、心血管疾病等併發症風險。

亞大醫院腎臟科主任周哲毅表示，該名患者本來每天洗4袋藥水，但洗完後總感到腰痠，遂自行調整洗腎頻率，改為一天兩次，加上工作繁忙未好好控制飲食，且常忘記服用擬鈣劑，引發高血磷症，最近腿部出現痠、麻、癢等症狀，會忍不住踢動、不自主抖腳，確定罹患「不寧腿症候群」，生活品質大受影響。

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周哲毅指出，上述情況多為「次發性副甲狀腺機能亢進」所引起，主要是洗腎患者因活性維生素Ｄ不足引發低血鈣，加上沒有控制磷離子導致血磷滯留，合併刺激副甲狀腺增生，除容易出現骨質疏鬆，併發骨折外，還會有心臟病變、造血與免疫系統和神經系統疾病，難治的皮膚癢，以及雙臂及雙腿酸軟無力、行走困難，因此，若經過藥物治療，副甲狀腺素仍大於1000 pg/ml且合併高血鈣，就會建議手術治療。

亞大醫院一般外科主任葉俊杰則表示，通常洗腎超過10年的患者，體內鈣、磷離子長期偏高，容易出現副甲狀腺機能亢進併發症，一般會建議進行「副甲狀腺全切除及部份腺體自體移植手術」將4個腺體先全部摘除，再取出組織做冷凍切片，將部份腺體移植到前手臂皮膚下，以保留部分副甲狀腺功能。

葉俊杰強調，此手術採全身麻醉並全程術中神經監測，可避免喉返神經受損，造成術後聲音沙啞，一旦患者病情復發，也可直接切除種在手臂的副甲狀腺，不須再經由脖子接受手術，降低喉返神經損傷及全身麻醉的風險。

葉俊杰提醒，洗腎患者若接受切除移植手術，若術後沒有妥善控制高血磷，仍有可能再度發生副甲狀腺機能亢進，就得再次接受手術，建議洗腎患者，確實配合醫囑，就能避免或延緩接受副甲狀腺切除術，若醫師評估必須接受手術，也應積極配合治療，否則對身體造成更大危害。

接受洗腎的尿毒症患者接受副甲狀腺切除手術之後可以降低周邊動脈阻塞型疾病的風險

腎臟內科 徐約翰醫師

尿毒症病人周邊動脈阻塞型疾病的風險明顯地高於一般人；結果常常造成截肢或更嚴重的病症，帶給醫師與病患家屬沉重的壓力。

    副甲狀腺亢進是長期洗腎患者常見的一個問題，會增加患者的死亡率及罹病率。適當地控制副甲狀腺功能可以有效降低病人的死亡率。

    玆使用健保資料庫，從2000到2006年間，共收集了947位接受該手術的洗腎患者，以及3746位沒有接受手術的洗腎病人；分析結果發現，整體周邊動脈阻塞型疾病的風險可以降低32%。

    因此，我們提醒民衆，要妥善控制鈣磷的平衡，以避免發生副甲狀腺亢進的問題；一旦發生，應該配合醫師的治療，先使用藥物控制，結果不理想時，則可以考慮接受手術切除，以降低周邊動脈阻塞型疾病的風險。

相關訊息已發表於PLOS ONE

77歲的張奶奶（化名）長期洗腎，3年前因長期副甲狀腺素亢進，且合併高血鈣，經過全副甲狀腺手術切除，以及部分副甲狀腺體自體移植至手前臂肌肉，但術後張奶奶飲食毫無節制，導致鈣磷嚴重失衡，1年後手前臂竟腫大如「乒乓球」，而張奶奶一年四季都著長袖，家人也未察覺異狀，是醫護團隊定期抽血檢查，才發現自體移植增生，若未即時手術處理，恐造成骨質變差、心血管易鈣化、免疫功能失調、肌肉流失等。醫師呼籲，副甲狀腺術後的病患，除了定期回診，最重要是規律飲食，避免腺體再增生。

收治該名個案的部立桃園醫院腎臟科主治醫師曹祐慈表示，洗腎患者容易誘發副甲狀腺亢進，考量張奶奶身體狀況良好，可進行副甲狀腺全切除，但仍希望保留部分副甲狀腺體維持生理功能，但又避免未來復發增生，因此透過自體移植手術，將一小塊腺體「種」在手臂上，未來復發時，可以找先前植入的部位進行手術，不需冒險傷害頸部及喉返神經的風險再開頸部手術。

曹祐慈說，自體移植手術為健保給付，過去許多洗腎患者以為切除副甲狀腺得全數切除，認知不全下導致拒絕或延誤治療。他表示，副甲狀腺亢進病患一般會先以藥物治療，但若增生過度且超過1公分大小，難以持續藥物控制，通常建議手術切除，若持續放任組織增生，恐會導致容易骨折、貧血、心血管鈣化、免疫功能失調等。他提醒患者，「別以為手術完就沒事，此案例要提醒，飲食調控很重要」。

專科護理師游承諺表示，副甲狀腺機能亢進的症狀有骨頭痛、關節炎、皮膚癢、肌肉無力、轉移性軟組織鈣化、血管鈣化、心臟病變、免疫功能不全易感染等，也有部分腎友是無症狀，根據統計，有三分之一腎友副甲狀腺機能亢進復發。他提醒，長期透析的患者經常忽略飲食鈣磷平衡及副甲狀腺疾患的重要性，故仍須做好鈣磷控制，千萬別大意。

專科護理師張紫翎說，副甲狀腺機能亢進的透析患者，除了每月抽血報告查看鈣磷平衡，高血磷者須飲食控制，避免攝取含磷食物，包括全穀類、內臟類、堅果類、奶類與乳製品，以及巧克力、即溶咖啡、碳酸飲料等，可與醫師討論評估使用維他命D或擬鈣劑及降磷劑等藥物控制。

曹祐慈提醒，腎友若確診新冠肺炎，重症機率遠高於一般人，目前根據各國文獻，並無顯示確診新冠肺炎會直接造成腎臟衰竭，但會有間接影響，因新冠肺炎通常導致呼吸道系統，若呼吸衰竭需使用呼吸器，亦可能多重器官衰竭導致休克，最後影響腎臟功能等，建議腎友仍要完整接種疫苗。

南投名間鄉一名60歲的洗腎患者江女士，平常有在定期追蹤甲狀腺結節，在烏日林新醫院進行血液透析治療長達四年多，對於高磷食物相當忌口，前兩年抽血報告卻顯示血磷值偏高，且副甲狀腺機能亢進，數值超過2000 pg/ml，為正常值的近三倍。

曾經服用藥物、打針，花費近十萬塊想降低副甲狀腺數值，但指數仍超過1000 pg/ml，最後由烏日林新醫院腎臟科團隊會診影像醫學科蔡仲明主任，評估江女士的狀況後，採「副甲狀腺射頻消融術」成功改善長期問題。

烏日林新醫院影像醫學科蔡仲明主任表示，洗腎患者要特別注意自己的血鈣濃度、血磷濃度、鈣磷乘積和副甲狀腺素（PTH）濃度，這四項指標都與腎友死亡率相關，超過一半的腎病患者死於心血管疾病，千萬不能輕忽。一旦血磷值太高會造成低血鈣，刺激副甲狀腺增生，分泌副甲狀腺素，把骨頭中的鈣釋放出來到血液中。除了會造成容易骨折之外，也可能發生全身心血管壁鈣化，進而引發腦中風 、心肌梗塞，另外也會有皮膚搔癢、不寧腿等症狀。腎友只要抽血檢查發現副甲狀腺超過800 pg/ml或鈣磷乘積大於70，務必要接受治療。

針對副甲狀腺機能亢進的傳統治療方式，包括限磷飲食、藥物治療，不含鈣的磷結合劑，但無法長期有效控制副甲狀腺機能亢進。有些患者會選擇酒精注射，但缺點是需要多次注射，導致容易沾黏，增加之後開刀的困難度，且過量注射酒精有可能會損害喉返神經。另外如果選擇接受傳統副甲狀腺手術，增加麻醉及手術併發症的機率，如：聲音沙啞、出血、傷口感染的風險。

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